Hierbij verklaar ik ondergetekende,
aan de Herentalse Ijshockey Club vzw (HYC)dat ik mij tijdens de uitoefening van de ijshockeysport minimaal tijdens de 3 voorafgaande maanden aan de ondertekening van dit document heb onthouden en gedurende het seizoen 2024-2025 zal onthouden van het gebruik van verboden middelen zoals gepubliceerd bij www.dopinglijn.be .
Als bewijs voor de oprechtheid van mijn verklaring accepteer ik in het geval ik toch zou worden betrapt op het gebruik van verboden middelen en ongeacht de sancties die door de Koninklijke Belgische Ijshockey Federatie (KBIJF – www.kbijf.be ) en de International Ice Hockey Federation (IIHF – www.iihf.com ) worden opgelegd een
aanvullende sanctie van: een onmiddellijke schorsing van 2 seizoenen voor het beoefenen van de ijshockeysport in België en een geldboete van 500 euro. Ik geef hierbij HYC ook de toelating deze verklaring openbaar te maken en/of te gebruiken waar nodig.